Obtener un reclamo de seguro de compensación para trabajadores denegado puede ser la gota que colma el vaso en más de un sentido. Ya está lesionado y no puede trabajar con las facturas médicas acumuladas, por lo que su próximo paso es apelar la denegación de la reclamación de compensación para trabajadores. Sin embargo, para tener éxito, debe seguir las reglamentaciones y los plazos del estado.

No podemos exponer los detalles para los 50 estados, pero podemos darle algunos consejos generales para ayudarlo a obtener los beneficios de compensación para trabajadores apropiados . Estos son los cinco pasos sobre cómo apelar la denegación de un reclamo de compensación para trabajadores.

1. Descubra por qué se rechazó su reclamo

Existe un proceso que sigue cada reclamo de compensación para trabajadores y un fundamento detrás de cada decisión. Debe saber por qué se rechazó su reclamo en primer lugar para apelarlo mejor. Las posibles razones por las que se puede rechazar una reclamación incluyen:

  • Su lesi√≥n no est√° relacionada con el trabajo
  • Su lesi√≥n fue causada por una condici√≥n preexistente
  • La ubicaci√≥n y la hora de su lesi√≥n est√°n en disputa.
  • Su empleador o la aseguradora de su empleador disputan que ocurri√≥ alguna lesi√≥n
  • No cumpli√≥ con los plazos o present√≥ formularios incorrectamente

Comprender el fundamento de la denegaci√≥n es el punto de partida de su apelaci√≥n. Despu√©s de todo, si la √ļnica raz√≥n por la que se rechaz√≥ el reclamo fue porque un formulario no se present√≥ correctamente, es posible que pueda volver a abrir el caso, presentar el formulario y continuar con el proceso.

Sin embargo, si hay dudas sobre la naturaleza o la causa de su lesi√≥n, deber√° recopilar datos para probar su caso. Para obtener la informaci√≥n correcta sobre la denegaci√≥n, lea la carta de denegaci√≥n y llame a la compa√Ī√≠a de seguros de su empleador. La carta de denegaci√≥n puede indicar o no por qu√© se deneg√≥ el reclamo, pero la compa√Ī√≠a de seguros debe proporcionarle esta informaci√≥n si la solicita.

2. Solicite a la aseguradora que revise su decisión

Para que la compa√Ī√≠a de seguros revise su decisi√≥n, deber√° solicitar una revisi√≥n por escrito. Esta puede ser una carta simple, pero debe formalizarse para anotar fechas y horas de presentaci√≥n, asegurando que cumpla con las reglas estatales.

En su carta, incluya su n√ļmero de caso y una breve descripci√≥n de c√≥mo se lesion√≥. Reconozca que recibi√≥ una carta de denegaci√≥n y que le gustar√≠a apelar la decisi√≥n haciendo que la aseguradora revise la denegaci√≥n. P√≠dale a la compa√Ī√≠a de seguros que reconsidere su posici√≥n y explique las razones por las que cree que esto se neg√≥ incorrectamente.

Si tiene informaci√≥n que ayudar√° a influir en el transportista a su favor, br√≠ndele la documentaci√≥n. En caso de que falten formularios, incluya los formularios requeridos con la carta. Si tiene alguna pregunta sobre los detalles de su lesi√≥n, proporcione a la compa√Ī√≠a de seguros cualquier documentaci√≥n que pueda ayudar en su caso. Esto podr√≠a incluir la evaluaci√≥n de un m√©dico externo con respecto a sus lesiones y discapacidad.

3. Presentar una apelación formal ante la junta estatal

La compensaci√≥n para trabajadores es supervisada por la junta estatal de compensaci√≥n para trabajadores o un organismo de supervisi√≥n similar que se asegura de que los empleadores tengan un seguro de compensaci√≥n para trabajadores y est√©n siguiendo las reglas cuando se trata de pagar reclamos. Tambi√©n mantiene a las compa√Ī√≠as de seguros honestas acerca de denegar reclamos que tienen m√©rito detr√°s de ellos. En resumen, protegen los intereses del empleado cuando es necesario.

La carta de denegación debe contener detalles sobre cómo presentar una apelación formal ante la junta estatal. Estos detalles deben incluir:

  • Qu√© formularios se requieren para iniciar una apelaci√≥n
  • Donde esas formas necesitan ir
  • Cu√°nto tiempo tiene despu√©s de la denegaci√≥n para presentar su apelaci√≥n

Si su carta de denegaci√≥n no los tiene, vaya a la junta de compensaci√≥n de trabajadores del estado y busque ‚Äúpresentar una apelaci√≥n‚ÄĚ.

La mayoría

de las juntas estatales dejan esto muy claro en su página de inicio y quieren que los empleados puedan encontrar los recursos que necesitan rápidamente. Complete los formularios de apelación requeridos y envíelos a la junta dentro de su cronograma de apelaciones. Esto debe hacerse dentro de los 30 días, pero varía de un estado a otro.

Consejo profesional: casi todos los estados tienen una oficina, generalmente llamada ombudsman, dedicada a ayudar a las personas a navegar el proceso de reclamos de compensaci√≥n de trabajadores. Los servicios van desde responder preguntas sobre beneficios hasta ayudar a las partes que no tienen representaci√≥n en una apelaci√≥n de reclamo. El ombudsman generalmente est√° separado de la junta estatal, pero a√ļn deber√≠a poder encontrar informaci√≥n de contacto en el sitio web de la junta estatal.

4. Re√ļna documentaci√≥n para respaldar su reclamo

Una vez que presenta una apelaci√≥n formal, comienza el proceso de revisi√≥n. Este proceso generalmente implica que la junta estatal eval√ļe su caso seg√ļn lo presentado por usted y la compa√Ī√≠a de seguros de su empleador y observe m√°s de cerca:

  • Informe de incidente de su empleador
  • Tu diagn√≥stico inicial
  • El pron√≥stico y los planes de tratamiento en curso.

No conf√≠e en que la compa√Ī√≠a de seguros tenga o proporcione toda la informaci√≥n. P√≠dale a su empleador una copia del informe del incidente, suponiendo que no se encuentre en un estado que requiera que los empleadores proporcionen uno a los trabajadores lesionados, y obtenga copias de todo su expediente m√©dico del m√©dico. Hable con testigos y obtenga cartas firmadas que indiquen que vieron el accidente en el trabajo y describan las circunstancias. Querr√° proporcionar todo esto a la revisi√≥n de la junta estatal.

Los pasos que siguen a la evaluaci√≥n de la junta de revisi√≥n pueden variar mucho seg√ļn el estado. Su estado puede requerir:

  • Una audiencia formal: si bien una audiencia puede no ser una demanda formal, puede parecer una en la que ambas partes presentan pruebas, testimonios de testigos y argumentos legales. California es un ejemplo de un estado que requiere una audiencia frente al juez de la Junta de Apelaciones de Compensaci√≥n para Trabajadores que toma una decisi√≥n despu√©s de escuchar la evidencia.
  • Mediaci√≥n: algunos estados prefieren la mediaci√≥n e incluso pueden requerirla antes de una audiencia. Las mediaciones tienden a ser m√°s informales que las audiencias y generalmente son arbitradas por un tercero neutral.

En cualquier situación, querrá ir preparado con toda su documentación.

5. Considere la posibilidad de contratar a un abogado de indemnización laboral

Es posible que desee consultar a un abogado para que le ayude a comprender plenamente sus derechos. Técnicamente, cuando una empresa tiene un seguro de compensación para trabajadores, los empleados no pueden demandarlos por lesiones, pero hay excepciones. Un abogado con experiencia en compensación de trabajadores puede asesorarlo mejor con respecto a sus derechos.

Una de las acciones que podr√≠a tomar su abogado es conseguir que un especialista m√©dico independiente eval√ļe su condici√≥n. Estos especialistas pueden ser testigos expertos para respaldar su caso. Lo mejor es que los abogados de compensaci√≥n laboral a menudo trabajan por una tarifa que solo se paga cuando ganan su caso y pueden negociar un acuerdo m√°s alto para justificar sus tarifas. Esto le ayuda a obtener la mayor cantidad de dinero a la que tiene derecho por sus lesiones.

Consejo profesional: el momento de conseguir un abogado es antes de ir a una audiencia formal o mediación para obtener ayuda para identificar problemas clave y argumentos persuasivos para su caso. Además, puede perder cualquier derecho de apelación una vez que se complete la audiencia.

Conclusión

El hecho de que su caso de compensaci√≥n para trabajadores haya sido denegado no significa que no tenga opciones disponibles. Puede apelar su caso directamente con la compa√Ī√≠a de seguros, pero tambi√©n tiene derecho a hablar con la junta estatal de seguros. Con la documentaci√≥n y el apoyo adecuados, puede convertir una denegaci√≥n en una aprobaci√≥n para obtener la atenci√≥n m√©dica y el apoyo financiero que se merece.