Autoseguro o autofinacimiento médico: definición y cómo funciona

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Autoseguro: definición y cómo funciona

El autoseguro (también conocido como autofinanciamiento) permite a los propietarios de pequeñas empresas crear y administrar sus propios planes de seguro, sin estar sujetos a las restricciones y costos de trabajar con compañías de seguros tradicionales más grandes. Sin embargo, el autoseguro conlleva un alto nivel de riesgo y responsabilidad.

Queremos comenzar este artículo indicando que el autoseguro generalmente NO es la mejor opción para los propietarios de pequeñas empresas. Puede ser una gran carga administrativa y existen riesgos legales y financieros para autofinanciar su seguro. Sin embargo, siga leyendo para obtener más información sobre por qué puede o no ser una coincidencia potencial para usted.

¿Qué es el autoseguro?

En un acuerdo de autoseguro, el empleador asume el riesgo de proporcionar cobertura de seguro médico a sus empleados. En última instancia, significa que la empresa es responsable de pagar las reclamaciones elegibles de los miembros de un fondo designado creado y mantenido por la empresa.

Esto contrasta con un acuerdo tradicional en el que el empleador / empleado paga las primas (la factura mensual) a una compañía de seguros, que luego es responsable de pagar todas las reclamaciones elegibles.

Además de los planes médicos, también puede autofinanciar otros tipos de beneficios, como dentales, de la vista, por discapacidad y seguros similares. El proceso es el mismo independientemente del tipo de seguro que elija para autofinanciar. Sin embargo, el enfoque más común es comenzar autofinanciando su cobertura médica.

Autoseguro vs seguro tradicional

Con el seguro de salud tradicional , los proveedores de seguros trabajan con una red establecida de médicos y hospitales y brindan a los empleadores varias opciones de planes para ofrecer a sus empleados. Una vez que un empleador ha seleccionado un plan, paga primas (las facturas mensuales) a la compañía de seguros para cubrir a todos sus empleados inscritos en el plan. El empleador también puede optar por que sus empleados cubran una parte de estos costos mediante deducciones de nómina . Luego, el proveedor de seguros guarda el dinero, obteniendo ganancias (según lo invertido por ellos) hasta que sea necesario para pagar una reclamación.

Con un seguro autofinanciado , debe trabajar con un asesor o corredor de beneficios para configurar su plan. Podrán ayudarlo a redactar los detalles específicos de un plan, ayudarlo a encontrar una red de proveedores de profesionales de la salud y ayudarlo a encontrar un administrador externo (TPA) para administrar el trabajo continuo en curso, como la presentación de reclamos. El consultor o corredor le aconsejará sobre cómo estructurar su plan, pero la TPA realmente gestionará y administrará el plan.

Al igual que con los seguros tradicionales, el empleador puede pagar la cobertura o hacer que sus empleados paguen una parte cada mes mediante deducciones de nómina. Sin embargo, en lugar de enviar pagos a una compañía de seguros, este dinero se coloca en una cuenta bancaria designada que se utiliza para cubrir posibles facturas.

Para sus empleados, el autoseguro tendrá el mismo aspecto que el seguro tradicional: presentarán una tarjeta de seguro en el consultorio del médico, pagarán copagos y solicitarán reembolsos cuando sea necesario. La diferencia clave es que estos costos se pagan con cargo a su cuenta bancaria designada y son administrados por su TPA. Si le preocupa que los costos se salgan de control, puede comprar un seguro de limitación de pérdidas que limitará la cantidad de dinero que potencialmente podría pagar de su bolsillo por cualquier reclamo realizado en los planes.

Entonces, en resumen, con los seguros tradicionales , el proveedor de seguros asume el riesgo. Con el autoseguro, TÚ asumes el riesgo y las partes administrativas.

Cómo encontrar un administrador externo

Para encontrar un administrador externo que pueda administrar un plan de seguro autofinanciado, generalmente trabajará a través de un consultor o corredor de atención médica local. Deberían poder ubicar un TPA que pueda configurar su tipo de plan y que tenga experiencia con empresas de su tamaño.

Incluso si está pasando por un corredor, no olvide verificar las referencias del TPA y confirmar que pueden ofrecerle asistencia con todo lo que necesita.

Pequeñas empresas y autoseguro: no suele coincidir

Como se indicó anteriormente, el autoseguro no suele ser la mejor opción para una pequeña empresa. Estas son algunas de las razones por las que:

  • Responsabilidad y riesgo: el empleador asume un riesgo mucho mayor si hay reclamos o problemas importantes con el plan. Además, el empleador recibe información médica y datos sobre sus empleados (información HIPAA) que deben almacenarse, accederse y administrarse de manera segura. También debe estar capacitado en HIPAA, que costará dinero adicional (la ley de privacidad médica).
  • “Ahorros” de costos: un empleador con menos de 100 empleados puede que no vea muchos ahorros (si los hay) al optar por un plan autofinanciado. Los costos asociados con el tiempo y el esfuerzo dedicados a configurar, implementar y administrar el plan generalmente superan los ahorros potenciales. Sin mencionar el estrés.
  • Curva de aprendizaje empinada: como propietario de una pequeña empresa, tiene mucho en su plato. Los planes de salud siguen muchas pautas legales que pueden variar de un estado a otro y no son las más fáciles de entender, y mucho menos de administrar. A menos que tenga experiencia previa en la administración de beneficios, hay mucha información para comprender y procesar. ¡Tu mejor opción puede ser dejarlo en manos de los profesionales!

Existe otra opción que podría valer la pena considerar para su organización y combina algunos de los aspectos del autofinanciamiento y el seguro tradicional. Esto se conoce como plan parcialmente autofinanciado.

Plan parcialmente autofinanciado

Anteriormente trabajé para una pequeña empresa de tecnología y estábamos en el proceso de trabajar con nuestro corredor de beneficios para nuestra renovación anual. Ese año, ¡nuestras cotizaciones de renovación fueron más de un 40% más altas que el año anterior! Esto no era económicamente viable para la empresa ni para nuestros empleados.

Una de las principales razones de este aumento fue nuestro tamaño: dado que teníamos menos de 50 empleados, nuestras tarifas se determinaron utilizando una tarifa compuesta. Esto significaba que estábamos agrupados en la demografía de nuestro código postal utilizando ese seguro para determinar nuestras tarifas. ¡Esencialmente, nuestros precios estaban subiendo porque otras compañías estaban aprovechando sus planes!

Como teníamos una fuerza laboral relativamente joven y saludable que no iba mucho al médico, el aumento de precios no parecía justo. En ese momento, decidimos explorar un plan parcialmente autofinanciado :

En un plan parcialmente autofinanciado, los planes son proporcionados y administrados por una gran compañía de seguros tradicional. Sin embargo, al igual que un plan autofinanciado, el grupo de riesgo se limita solo a sus empleados. Los aseguradores de su plan realizarán un censo detallado y una encuesta de salud de todos sus empleados para determinar sus opciones y costos.

Continuará pagando una prima mensual al proveedor, pero el monto se basa en el “peor escenario de costo del caso” determinado por los aseguradores del plan. El dinero se coloca en un fondo de reclamaciones que se utilizará para pagar las reclamaciones. Por si acaso este fondo se agota, la compañía de seguros cubre los gastos adicionales, pero es muy probable que sus tarifas aumenten el año siguiente. Por otro lado, si su plan se ejecuta por debajo de lo que anticipan los suscriptores al final del año, potencialmente puede recuperar algo de dinero.

Si tiene una fuerza laboral relativamente saludable, pero no quiere asumir los riesgos y la responsabilidad de un plan autofinanciado, esta podría ser la opción adecuada para explorar.

Costos de autoseguro a considerar

Al determinar si un plan de autoseguro es adecuado para su pequeña empresa, existen algunos costos potenciales a considerar. Los costos que pagará con un proveedor de seguros tradicional son muy sencillos y consistentes; por lo general, solo existe la prima mensual por empleado que cambiará de un año a otro.

Los costos asociados con el autoseguro son un poco más complicados:

  • La cantidad potencial de dinero que posiblemente deba pagar para cubrir las reclamaciones de los empleados contra el plan, menos el dinero que sus empleados apartaron, más los intereses.
  • Costos de administrador y proveedor para ejecutar el plan.
  • El costo del seguro de limitación de pérdidas, que limitará su responsabilidad financiera total en un plan (el precio de esto puede promediar entre $ 12 y $ 100 por empleado por mes y hay muchos factores involucrados, así que consulte a un corredor sobre sus opciones).
  • Tenga en cuenta que los reclamos no serán consistentes y pueden afectar el flujo de efectivo de la empresa.

Sin embargo, dados todos estos costos potenciales, todavía existen algunas razones válidas para considerar el autoseguro.

¿Por qué una pequeña empresa probaría el autoseguro?

Una vez más, la mayoría de las pequeñas empresas no tendrían la capacidad de implementar y administrar adecuadamente un plan autofinanciado. Para siquiera considerar esta opción, normalmente necesitará ser lo suficientemente grande (más de 100 empleados) para administrar adecuadamente el grupo de riesgos y experimentar ahorros de costos.

Dicho esto, si posee un negocio más grande, estas son las principales razones por las que puede considerar un seguro autofinanciado:

  • Los empleadores con autoseguro tienen la libertad de adaptar el plan en función de la salud de la fuerza laboral y no están sujetos a los planes que ofrecen las compañías de seguros.
  • Costo del plan reducido con respecto a las ofertas tradicionales, debido a la eliminación de los gastos generales y las tarifas de la compañía de seguros, además de los impuestos estatales más bajos (los planes autofinanciados no están sujetos a los impuestos estatales sobre las primas del seguro médico).
  • Otros empleadores no afectan la cobertura de su organización, ya que el grupo de riesgo se limita solo a sus empleados. Para una empresa con una fuerza laboral mayoritariamente más joven y saludable, esto puede significar costos potencialmente más bajos. Este beneficio también se aplica a planes parcialmente autofinanciados.

Inconvenientes del autoseguro

Aunque existen muchos beneficios al cambiar a un plan de seguro médico autofinanciado, también existen varias desventajas potenciales que debe conocer:

1. El costo potencial puede ser intimidante.

Si a un empleado se le diagnostica inesperadamente una afección médica grave, las reclamaciones médicas podrían fluctuar mucho más de lo previsto inicialmente. Su empleado seguirá siendo responsable de pagar su parte, pero usted cubrirá el resto.

2. Hacer un presupuesto puede ser un desafío.

En relación con el primer inconveniente, ¿cómo presupuesta lo inesperado? Si tiene un flujo de caja inconsistente, esto puede resultar especialmente complicado.

3. Podría exponerse a acciones legales.

El empleador y sus activos pueden estar expuestos a responsabilidad si se toma alguna acción legal contra el plan autofinanciado.

4. Puede ser una molestia administrativa .

Incluso con la ayuda de un administrador externo, aún tendrá más carga administrativa para ejecutar el plan que con una compañía de seguros tradicional. Recibirá informes mensuales sobre el funcionamiento de su plan y el plan requerirá una supervisión estricta de su parte.

Una cosa a tener en cuenta si ofrece cobertura autoasegurada es que debe presentar declaraciones anuales al IRS con información sobre su cobertura y las personas cubiertas. La plataforma de beneficios y recursos humanos de Zenefits recopila la información de los empleados que necesita para cumplir con la ACA y facilita que los empleados se inscriban y administren sus beneficios en línea. Prueba Zenefits gratis .

Las reglas en torno al autoseguro: lo que se debe y no se debe hacer

  • DO investigación y hablar con varios administradores de terceros antes de seleccionar uno para gestionar sus reclamaciones. Asegúrese de que hayan trabajado con empresas de tamaño similar a la suya y pregunte qué servicios ofrecerán a sus empleados (asistencia para la inscripción, herramientas de gestión de reclamaciones, etc.)
  • REVISE la letra pequeña de cualquier cobertura de limitación de pérdidas si decide obtenerla. Pregunte qué sucede en caso de un gran evento catastrófico con uno de sus empleados: ¿tendrá su plan la posibilidad de renovarse?
  • DO recordar que usted o el administrador puede tener que hacer (Affordable Care Act) ACA anual de informes en función de su tamaño y las opciones del plan de empresa.
  • NO asuma que las leyes de cobertura son las mismas en todos los estados. Revise las pautas locales y asegúrese de seguir todas las leyes aplicables.
  • NO suponga que pasar a la autofinanciación es la mejor opción para ahorrar dinero: haga los cálculos y utilice sus mejores estimaciones antes de hacer el cambio. Los planes autofinanciados suelen ser rentables a largo plazo, pero no son una ganancia financiera rápida.

Conclusión

Si está buscando una manera de reducir los gastos del seguro médico, tiene una fuerza laboral relativamente saludable y está dispuesto a asumir la responsabilidad de este tipo de plan, el autoseguro puede ser la decisión correcta para usted. Sin embargo, tenga en cuenta la gran cantidad de riesgo, la carga administrativa y los elevados costos iniciales. Por estas razones, la mayoría de las pequeñas empresas optan por un seguro de salud tradicional o la opción menos riesgosa de autofinanciamiento parcial.

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