Cómo apelar una reclamación de indemnización laboral

Obtener un reclamo de seguro de compensación para trabajadores denegado puede ser la gota que colma el vaso en más de un sentido. Ya está lesionado y no puede trabajar con las facturas médicas acumuladas, por lo que su próximo paso es apelar la denegación de la reclamación de compensación para trabajadores. Sin embargo, para tener éxito, debe seguir las reglamentaciones y los plazos del estado.

No podemos exponer los detalles para los 50 estados, pero podemos darle algunos consejos generales para ayudarlo a obtener los beneficios de compensación para trabajadores apropiados . Estos son los cinco pasos sobre cómo apelar la denegación de un reclamo de compensación para trabajadores.

1. Descubra por qué se rechazó su reclamo

Existe un proceso que sigue cada reclamo de compensación para trabajadores y un fundamento detrás de cada decisión. Debe saber por qué se rechazó su reclamo en primer lugar para apelarlo mejor. Las posibles razones por las que se puede rechazar una reclamación incluyen:

• Su lesión no está relacionada con el trabajo
• Su lesión fue causada por una condición preexistente
• La ubicación y la hora de su lesión están en disputa.
• Su empleador o la aseguradora de su empleador disputan que ocurrió alguna lesión
• No cumplió con los plazos o presentó formularios incorrectamente

Comprender el fundamento de la denegación es el punto de partida de su apelación. Después de todo, si la única razón por la que se rechazó el reclamo fue porque un formulario no se presentó correctamente, es posible que pueda volver a abrir el caso, presentar el formulario y continuar con el proceso.

Sin embargo, si hay dudas sobre la naturaleza o la causa de su lesión, deberá recopilar datos para probar su caso. Para obtener la información correcta sobre la denegación, lea la carta de denegación y llame a la compañía de seguros de su empleador. La carta de denegación puede indicar o no por qué se denegó el reclamo, pero la compañía de seguros debe proporcionarle esta información si la solicita.

2. Solicite a la aseguradora que revise su decisión

Para que la compañía de seguros revise su decisión, deberá solicitar una revisión por escrito. Esta puede ser una carta simple, pero debe formalizarse para anotar fechas y horas de presentación, asegurando que cumpla con las reglas estatales.

En su carta, incluya su número de caso y una breve descripción de cómo se lesionó. Reconozca que recibió una carta de denegación y que le gustaría apelar la decisión haciendo que la aseguradora revise la denegación. Pídale a la compañía de seguros que reconsidere su posición y explique las razones por las que cree que esto se negó incorrectamente.

Si tiene información que ayudará a influir en el transportista a su favor, bríndele la documentación. En caso de que falten formularios, incluya los formularios requeridos con la carta. Si tiene alguna pregunta sobre los detalles de su lesión, proporcione a la compañía de seguros cualquier documentación que pueda ayudar en su caso. Esto podría incluir la evaluación de un médico externo con respecto a sus lesiones y discapacidad.

3. Presentar una apelación formal ante la junta estatal

La compensación para trabajadores es supervisada por la junta estatal de compensación para trabajadores o un organismo de supervisión similar que se asegura de que los empleadores tengan un seguro de compensación para trabajadores y estén siguiendo las reglas cuando se trata de pagar reclamos. También mantiene a las compañías de seguros honestas acerca de denegar reclamos que tienen mérito detrás de ellos. En resumen, protegen los intereses del empleado cuando es necesario.

La carta de denegación debe contener detalles sobre cómo presentar una apelación formal ante la junta estatal. Estos detalles deben incluir:

• Qué formularios se requieren para iniciar una apelación
• Donde esas formas necesitan ir
• Cuánto tiempo tiene después de la denegación para presentar su apelación

Si su carta de denegación no los tiene, vaya a la junta de compensación de trabajadores del estado y busque "presentar una apelación".

La mayoría de las juntas estatales dejan esto muy claro en su página de inicio y quieren que los empleados puedan encontrar los recursos que necesitan rápidamente. Complete los formularios de apelación requeridos y envíelos a la junta dentro de su cronograma de apelaciones. Esto debe hacerse dentro de los 30 días, pero varía de un estado a otro.

4. Reúna documentación para respaldar su reclamo

Una vez que presenta una apelación formal, comienza el proceso de revisión. Este proceso generalmente implica que la junta estatal evalúe su caso según lo presentado por usted y la compañía de seguros de su empleador y observe más de cerca:

• Informe de incidente de su empleador
• Tu diagnóstico inicial
• El pronóstico y los planes de tratamiento en curso.

No confíe en que la compañía de seguros tenga o proporcione toda la información. Pídale a su empleador una copia del informe del incidente, suponiendo que no se encuentre en un estado que requiera que los empleadores proporcionen uno a los trabajadores lesionados, y obtenga copias de todo su expediente médico del médico. Hable con testigos y obtenga cartas firmadas que indiquen que vieron el accidente en el trabajo y describan las circunstancias. Querrá proporcionar todo esto a la revisión de la junta estatal.

Los pasos que siguen a la evaluación de la junta de revisión pueden variar mucho según el estado. Su estado puede requerir:

• Una audiencia formal: si bien una audiencia puede no ser una demanda formal, puede parecer una en la que ambas partes presentan pruebas, testimonios de testigos y argumentos legales. California es un ejemplo de un estado que requiere una audiencia frente al juez de la Junta de Apelaciones de Compensación para Trabajadores que toma una decisión después de escuchar la evidencia.
• Mediación: algunos estados prefieren la mediación e incluso pueden requerirla antes de una audiencia. Las mediaciones tienden a ser más informales que las audiencias y generalmente son arbitradas por un tercero neutral.

En cualquier situación, querrá ir preparado con toda su documentación.

5. Considere la posibilidad de contratar a un abogado de indemnización laboral

Es posible que desee consultar a un abogado para que le ayude a comprender plenamente sus derechos. Técnicamente, cuando una empresa tiene un seguro de compensación para trabajadores, los empleados no pueden demandarlos por lesiones, pero hay excepciones. Un abogado con experiencia en compensación de trabajadores puede asesorarlo mejor con respecto a sus derechos.

Una de las acciones que podría tomar su abogado es conseguir que un especialista médico independiente evalúe su condición. Estos especialistas pueden ser testigos expertos para respaldar su caso. Lo mejor es que los abogados de compensación laboral a menudo trabajan por una tarifa que solo se paga cuando ganan su caso y pueden negociar un acuerdo más alto para justificar sus tarifas. Esto le ayuda a obtener la mayor cantidad de dinero a la que tiene derecho por sus lesiones.

Conclusión

El hecho de que su caso de compensación para trabajadores haya sido denegado no significa que no tenga opciones disponibles. Puede apelar su caso directamente con la compañía de seguros, pero también tiene derecho a hablar con la junta estatal de seguros. Con la documentación y el apoyo adecuados, puede convertir una denegación en una aprobación para obtener la atención médica y el apoyo financiero que se merece.