Qué hacer si su compañía de seguros de vida rechaza un reclamo

Más allá del tema de muertos o no muertos, las pólizas de seguro de vida también vienen con una serie de contingencias que anulan la cobertura. Al igual que con los seguros para inquilinos o automóviles , cada compañía de seguros de vida tiene su propio proceso de manejo de reclamos que es único para cada póliza. Independientemente de la razón, la denegación de un reclamo durante el período emocional posterior a la muerte de un ser querido complica toda la situación para las familias y herederos mal preparados.

Hay ciertas situaciones en las que se pueden rechazar las reclamaciones de seguros de vida. Si se rechaza su reclamo de seguro de vida, puede tomar una serie de pasos para asegurarse de recibir sus beneficios. Este artículo puede ayudarlo a comprender por qué las aseguradoras pueden rechazar un reclamo de seguro de vida y qué puede hacer al respecto.

Razones por las que se niegan las reclamaciones de seguros de vida

Las aseguradoras niegan el beneficio por fallecimiento en reclamaciones de seguros de vida por motivos de morosidad de la póliza, tergiversación material, circunstancias impugnables y falta de documentación.

Más detalladamente, las aseguradoras niegan un reclamo de seguro de vida por:

Morosidad de la póliza

Morosidad de la póliza en la que el asegurado no pagó las primas a tiempo, lo que provocó que la póliza caducara. "La principal razón por la que una empresa niega un beneficio por fallecimiento es porque la cobertura no está vigente para la persona sobre la que se hace el reclamo", dice Jack Dolan, portavoz del American Council of Life Insurers, una organización comercial con sede en Washington, DC. . "A veces, las personas dejan que sus pólizas caduquen y no informan a sus beneficiarios sobre la cobertura caducada".

Tergiversación material

Tergiversación material en la solicitud inicial de seguro de vida. Ya sea un soplo cardíaco, un historial de tabaquismo o información sobre el peso, las declaraciones falsas en una solicitud de seguro ponen en peligro toda la póliza.

“En los seguros de vida, las dos cosas que afectan los precios son su salud y su edad”, dice Bridgeland de la organización de consumidores. "Si dijo que tenía 40 años en lugar de 45 en la solicitud, es posible que no cancelen la póliza, pero pueden restar la prima adicional adeudada del monto del beneficio".

Otras tergiversaciones incluyen:

• Mentir sobre los ingresos
• No divulgación de otra póliza de seguro de vida
• Información de aplicación incorrecta proporcionada por el agente
• No mencionar los tratamientos para dolencias menores.
• Tergiversación del estado migratorio

Circunstancias disputables

Las circunstancias impugnables implican una muerte fuera del alcance de la cobertura, probablemente porque el momento de la muerte se encuentra dentro de un plazo impugnable. Un período de impugnación comprende los primeros dos o tres años de la fecha de vigencia de una póliza en los que las aseguradoras niegan las reclamaciones en determinadas circunstancias. Las circunstancias impugnables incluyen cosas como el suicidio o la muerte mientras se realiza un acto ilegal. Si bien las exclusiones de políticas continúan disminuyendo en las ofertas contemporáneas, las políticas más antiguas a veces excluyen la muerte durante el servicio militar, los actos de guerra, la aviación, pasatiempos peligrosos como el buceo y el montañismo, así como los peligros para la salud como el VIH.

Fallo de documentación

La falla en la documentación se refiere a que la familia o los herederos no proporcionaron la documentación necesaria para recibir el beneficio por fallecimiento. Como mínimo, las aseguradoras requieren un certificado de defunción para iniciar el proceso de pago.

Por qué es importante el período de impugnación

La impugnación en los primeros dos años de una nueva póliza de seguro de vida implica una especie de período de prueba en el que los derechos de una aseguradora incluyen una revisión de un beneficio por fallecimiento para examinar el pago en busca de posibles fraudes o tergiversaciones en la aplicación.

Si bien una investigación ciertamente retrasa el pago de un beneficio por fallecimiento, las aseguradoras pagan la póliza siempre que las investigaciones no lleven a ninguna conclusión de irregularidad por parte del beneficiario. En el caso de un homicidio, por ejemplo, las aseguradoras proporcionan el pago solo después de que la policía aclare a los beneficiarios de la póliza.

Para David Spain, un abogado con sede en Orlando, Florida que se especializa en ganar acuerdos de reclamaciones de seguros para beneficiarios denegados, el período de impugnación se encuentra en el centro de la gran mayoría de las reclamaciones que ve. Pero en lugar de que las aseguradoras actúen de mala fe para evitar pagar un beneficio por muerte, España dice que muchas veces los asegurados y sus herederos no comprenden la naturaleza, el alcance y las complejidades de la cobertura de la solicitud.

“Lo que veo son aplicaciones demasiado complejas para seguros de vida y pólizas demasiado detalladas con exclusiones que se calculan para beneficiar a la compañía de seguros que la mayoría de los consumidores pasarán por alto”, dice. "He visto personas que estaban absolutamente convencidas de que tenían un seguro de vida que pagaría la casa, cuando lo que tenían era una póliza de muerte accidental".

Qué hacer si se rechaza un reclamo

Recibir una carta de denegación de reclamo de seguro de vida infunde temor en el corazón de los beneficiarios que dependen del reemplazo de los ingresos del titular de la póliza. En realidad, sin embargo, la única garantía de un pago viene una vez que el efectivo se asienta en la cuenta del beneficiario. El hallazgo de una aseguradora de deshonestidad fundamental por parte del titular de la póliza anula la póliza y el beneficio por fallecimiento aplicable. Además, el acto de autolesión de un asegurado u otra violación dentro del período impugnable descalifica las denegaciones de reclamos para apelación.

En casos en los que obviamente se manejan incorrectamente las reclamaciones, los departamentos estatales de seguros y los abogados generalmente ofrecen recursos fáciles y gratuitos que empujan a las aseguradoras a pagar las reclamaciones válidas. E incluso si una aseguradora descalifica un reclamo de apelaciones, los beneficiarios potenciales que no están de acuerdo con la decisión ejercen la previsión al seguir adelante con un abogado.

Contacta con la aseguradora

Las aseguradoras explican sus razones para denegar reclamos en su carta de denegación inicial. Sin embargo, en el caso de que las razones no estén claras, o no haya suficientes detalles de respaldo, el curso de acción apropiado incluye una solicitud de más información sobre las objeciones específicas al pago del beneficio por muerte.

En los casos en que los beneficiarios denegados apelan un reclamo, la documentación requerida probablemente incluya registros médicos, informes de autopsias o recibos de pago del seguro.

En los casos que involucran el seguro de vida grupal del empleador y otras pólizas similares, solo existe una ventana de 60 días para apelar la denegación.

Disputa el rechazo

Los beneficiarios con un beneficio denegado apelan las reclamaciones presentando pruebas de acuerdo con el proceso establecido por la aseguradora. Si bien la autorrepresentación no tiene costo financiero, agregar procesos complejos y estrés en medio de una situación de duelo tiene un costo emocional.

En algunos casos, los beneficiarios denegados se comunican con el departamento de seguros de su estado o con el fiscal general para aprovechar su experiencia en la navegación de seguros. Como algunos estados emplean especialistas en apelaciones de seguros, la representación a nivel estatal tiene un peso sustancial.

Cuando necesita contratar un abogado

"Tan pronto como obtenga una denegación o no haya recibido un resultado favorable", dice el abogado de seguros del demandante en España, "debe comunicarse con un abogado de contingencia".

Spain, que ejerce en la firma Morgan & Morgan de Orlando, dice que comprender las complejidades de los seguros y cómo funcionan las pólizas les da a los demandantes una ventaja sobre la representación pro se.

“Puede hacer retroceder absolutamente su caso si intenta hacerlo usted mismo”, dice.
España y otros abogados de seguros demandantes ven a clientes potenciales y examinan su caso para apelar sin cargo. Cuando se presenta un caso legítimo, estos abogados de contingencia brindan representación financiera a sus clientes con una parte de los acuerdos ganados.

Y aunque España cuenta con una tasa de éxito en la prueba cercana al 100 por ciento, esa no es su primera opción.

“He resuelto muchos casos simplemente reuniendo los registros correctos, los argumentos correctos, la jurisprudencia correcta y una carta explicando la posición a la aseguradora”, dice. "Por supuesto, entonces ellos también sabrán que hablas en serio".

Cómo evitar que le denieguen un reclamo

Por supuesto, evitar las denegaciones de reclamaciones proporciona el resultado más deseado para el titular de la póliza y el beneficiario. Mejores prácticas para evitar un centro de reclamos denegado en el enfoque del titular de la póliza para la solicitud de seguro Las consideraciones específicas incluyen:

• Respuestas de la aplicación: respuestas completas en torno a la salud y los comportamientos relacionados con la salud, incluido el cigarrillo ocasional, prescripción u otros medicamentos y pasatiempos riesgosos.
• Comprensión de la aplicación en torno a los términos y condiciones: claridad sobre las condiciones en las que las aseguradoras pagan el beneficio por fallecimiento y las condiciones en las que no pagan ningún beneficio.
• Revisión de la solicitud: lea y vuelva a leer la solicitud completa tal como la completó el agente.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es el mejor seguro de vida?

Determinar el mejor seguro de vida involucra múltiples partes móviles que conllevan situaciones y deseos personales. En otras palabras, depende.

Las consideraciones al elegir una compañía de seguros de vida incluyen la historia de la compañía, su reputación de servicio al cliente, su estabilidad financiera y sus precios. Estos factores, en última instancia, generan la experiencia del cliente y el valor de la póliza.

¿Qué tipo de requisitos de exámenes médicos existen en torno a la compra de un seguro de vida?

Un examen médico de seguro de vida requiere un examen físico básico que incluye medidas de peso y estatura y un control de la presión arterial. El médico forense también pedirá exámenes médicos previos y antecedentes y muestras de orina y sangre.

¿Qué factores determinan mejor si una aseguradora paga el beneficio por fallecimiento?

Suponiendo que no existan problemas en términos de la solicitud de seguro de vida de un asegurado y que no entren en juego problemas de impugnación, la estabilidad financiera juega un factor clave en la recepción de un beneficio por muerte por parte del heredero.

AM Best y Demotech ofrecen calificaciones e información sobre la estabilidad financiera de las aseguradoras.