¿Qué cubre el seguro de compensación laboral?

La mayoría de los dueños de negocios saben que el seguro de compensación para trabajadores cubre a los empleados cuando se lesionan en el trabajo. Sin embargo, es posible que no sepan que las pólizas en casi todos los estados también pagan sus honorarios legales si un empleado decide demandar por sus lesiones. Comprender este y otros detalles sobre la cobertura de compensación para trabajadores puede ser útil si alguna vez tiene que presentar una reclamación.

Piezas de cobertura de compensación para trabajadores

La mayoría de los estados utilizan una póliza de seguro de compensación para trabajadores estandarizada creada por el Consejo Nacional de Seguros de Compensación (NCCI). El formulario de la póliza tiene dos partes de cobertura. La primera parte de la cobertura, a menudo denominada parte uno, es la que la mayoría de la gente entiende como la póliza que paga beneficios a los empleados que sufren lesiones o enfermedades ocupacionales.

La segunda parte, la cobertura de compensación para trabajadores menos conocida, también se llama seguro de responsabilidad del empleador . Cubre los gastos legales de una empresa si la parte uno no se aplica. Por ejemplo, la responsabilidad de un empleador puede entrar en vigor si:

Una lesión o enfermedad no está cubierta por la ley de compensación de trabajadores del estado: tome, por ejemplo, reclamos de salud mental. Algunos estados no los cubren incluso si están relacionados con el trabajo del empleado, por lo que un trabajador puede demandar.
El trabajador cree que su empleador fue negligente grave: los empleados lesionados pueden rechazar los beneficios proporcionados en la parte uno y demandar si creen que la negligencia de su empleador causó sus lesiones.
El empleado no está cubierto por la ley de compensación de trabajadores del estado: en algunos estados, los empleadores no están obligados a cubrir a ciertos trabajadores como funcionarios corporativos o trabajadores domésticos. Si estos empleados se lesionan, pueden demandar por daños y perjuicios.

Si bien las pólizas en la mayoría de los estados ofrecen ambas partes de cobertura, cuatro (Dakota del Norte, Washington, Ohio y Wyoming) no incluyen la responsabilidad del empleador en la cobertura de compensación para trabajadores. Los empleadores en estos estados pueden considerar la cobertura provisional para proteger sus negocios por completo.

¿Qué lesiones están incluidas?

Para que una lesión o enfermedad esté cubierta por la compensación para trabajadores, tiene que haber surgido del curso y alcance del empleo. Esta frase implica dos cosas:

La lesión tiene que originarse en tareas que el empleado asume para promover el negocio del empleador.
La lesión tiene que ocurrir en la ubicación de la empresa y durante sus horas de operación, o en un momento y lugar que el empleador haya ordenado o podría razonablemente esperar que el empleado sea

Veamos, por ejemplo, el accidente automovilístico de un empleado. Si un empleado sufre un accidente automovilístico mientras realiza un recado para el empleador, lo más probable es que la lesión esté cubierta. Sin embargo, la misma lesión no está cubierta si el accidente ocurre en el viaje del empleado hacia o desde el trabajo.

Si bien ese ejemplo usa una lesión traumática repentina, ese no es el único tipo de lesión que cuenta para la compensación de trabajadores . En la mayoría de los estados, también se pueden presentar reclamaciones por:

Lesiones por estrés repetitivo: estas lesiones suelen ser causadas por el uso excesivo, como el síndrome del túnel carpiano o problemas crónicos de espalda.
Enfermedades ocupacionales: por lo general, una enfermedad ocupacional es el resultado de la exposición a materiales peligrosos, como el mesotelioma, pero la pérdida de audición y las enfermedades relacionadas con el estrés, como el trastorno por estrés postraumático, también pueden incluirse en esta categoría.
Lesiones traumáticas adicionales: algunos estados cubren las lesiones derivadas de la violencia en el lugar de trabajo, ataques terroristas y desastres naturales.

Los empleados con afecciones preexistentes, como la enfermedad degenerativa del disco, que se ven agravadas por su trabajo también pueden presentar reclamaciones de compensación para trabajadores. Por lo general, la cobertura solo se aplica al tratamiento de la nueva lesión y sus beneficios por discapacidad a menudo se reducen.

¿Qué lesiones están excluidas de la cobertura de compensación para trabajadores?

El seguro de compensación para trabajadores no cubre lesiones que ocurren fuera del alcance de las tareas laborales asignadas a un empleado. Sin embargo, algunas lesiones en el lugar de trabajo también pueden excluirse en determinadas circunstancias, que incluyen:

Lesiones que pueden remediarse con primeros auxilios: los pequeños cortes y raspaduras generalmente no justifican una reclamación de compensación para trabajadores
Lesiones sufridas durante la comisión de un delito: un ejemplo de esto podría ser un empleado que se rompe un tobillo mientras corre por la oficina para esconder el fajo de caja chica que ha robado.
Lesiones resultantes de juegos bruscos: la compensación para trabajadores generalmente no se activa para un empleado que recibe un golpe en la cabeza mientras hace el tonto
Lesiones que ocurren cuando el trabajador infringe la política de la empresa: un ejemplo común de esto es si un trabajador no usa el equipo de seguridad requerido por la empresa.
Lesiones sufridas cuando el empleado está intoxicado: la compensación de trabajadores generalmente no paga si un empleado está ebrio o drogado en el momento de la lesión
Lesiones que ocurren durante eventos sociales voluntarios: Un empleado que se lesiona durante un juego de softbol de la empresa generalmente tiene que cubrir sus propias facturas médicas; Sin embargo, si la persona puede demostrar que la participación era obligatoria, puede recibir beneficios.

Una situación en la que la cobertura es cuestionable es el tiempo de descanso. Algunos estados consideran que los descansos en el lugar son beneficiosos para el propietario del negocio y cubren las lesiones que ocurren durante los descansos en la propiedad de la empresa. Sin embargo, este no es siempre el caso.

¿El seguro de compensación para trabajadores cubre la infección por COVID-19?

La mejor respuesta a si la compensación laboral cubre el coronavirus es "depende". Las leyes estatales de compensación de trabajadores varían , por lo que la exposición a enfermedades infecciosas puede ajustarse a las definiciones de enfermedad ocupacional de algunos estados, aunque generalmente lo son para ciertas profesiones. Como mínimo, los trabajadores de la industria de la salud y otros socorristas pueden tener un argumento a favor de reclamos indemnizables.

Durante la pandemia, 31 estados han considerado medidas para extender los beneficios de compensación para trabajadores a las ocupaciones con mayor riesgo de infección. Muchos crean la presunción de que ciertos trabajadores, como los socorristas y los trabajadores de la salud, contrajeron el COVID-19 a través de su empleo, colocando la carga sobre los empleadores para demostrar que los trabajadores estaban infectados de alguna otra manera. Estas medidas han tenido diversos grados de éxito, por lo que los propietarios de negocios y los empleados deben consultar con la agencia estatal de compensación para trabajadores para obtener más información.

¿A quién cubre el seguro de indemnización laboral?

La mayoría de los 49 estados que exigen la cobertura de compensación para trabajadores requieren que los empleadores compren pólizas tan pronto como contraten a un solo empleado. Muchos extienden ese requisito al personal a tiempo parcial, familiares, extranjeros y menores. El resto de los estados dicen que una empresa debe tener un número mínimo de empleados antes de tener que comprar cobertura, a menudo entre tres y cinco personas. Mientras tanto, Kansas dice que los empleadores necesitan cobertura de compensación para trabajadores una vez que su nómina alcance los $ 20,000.

Exenciones comunes de compensación para trabajadores

Incluso cuando los estados obligan a los empleadores a tener un seguro de compensación para trabajadores, la mayoría enumera a varios trabajadores que no tienen que estar cubiertos. Algunas de las exenciones más comunes son:

Propietarios de empresas y propietarios únicos
Socios en una asociación
Funcionarios corporativos
Miembros de sociedades de responsabilidad limitada (LLC)
Contratistas independientes
Voluntarios
Trabajadores agrícolas
Agentes inmobiliarios trabajando a comisión completa
Trabajadores domésticos como niñeras o jardineros
Trabajadores ocasionales

Además, los empleados federales, los estibadores y los trabajadores ferroviarios obtienen su compensación laboral de los programas federales, por lo que no son elegibles para los beneficios del estado.

Cobertura de seguro de compensación para trabajadores para empleados de fuera del estado

Los empleados de fuera del estado pueden causar algunas complicaciones cuando se trata de compensación para trabajadores. Por lo general, hay dos situaciones que los empleadores pueden enfrentar:

Empleados que siempre trabajan en otro estado
Empleados que viajan a otro estado para trabajar

En ambos escenarios, el empleador debe saber qué leyes estatales de compensación para trabajadores debe seguir. La mayoría de los estados reconocen el lugar donde el empleado realiza la mayor parte de su trabajo como la ubicación principal, por lo que las leyes estatales suelen tener prioridad. Cuando un empleador compra por primera vez una póliza, debe enumerar todos los estados en los que realiza negocios, así como los estados en los que prevé realizar negocios. A medida que abren operaciones en nuevas ubicaciones, deben comunicarse con su aseguradora para agregarlas a la política de compensación de trabajadores.

Eso soluciona la primera situación, pero ¿qué pasa con la segunda? En este caso, hay dos cuestiones: ¿La cobertura de compensación para trabajadores del estado de origen sigue al empleado que viaja? ¿Cómo ve el estado receptor esa cobertura?

La primera respuesta es sencilla. Cada estado permite que la cobertura de compensación para trabajadores siga al empleado que viaja. A veces, esa cobertura es limitada pero, en su mayor parte, un empleado que viaja por trabajo está cubierto.

El segundo es mucho más complicado porque cada estado lo determina por sí mismo. Algunos requieren que todos los empleadores sigan las leyes de compensación de trabajadores, mientras que otros firman acuerdos recíprocos con otros estados. Otros solo tienen reciprocidad en determinadas situaciones, como en algunas industrias, pero no en otras.

¿Larga historia corta? Es complicado y esa es una buena razón para trabajar con un agente al comprar cobertura de compensación para trabajadores para empleados de fuera del estado.

¿Qué beneficios reciben los trabajadores lesionados?

Cuando los empleados sufren lesiones en el trabajo o enfermedades ocupacionales, pueden presentar un reclamo por beneficios de compensación para trabajadores de su estado, independientemente de quién sea la culpa de sus lesiones. A cambio de estos beneficios, los empleados no pueden demandar a sus empleadores. Esto se conoce como la gran negociación en la historia de la compensación para trabajadores .

Los beneficios específicos dependen del estado, pero la mayoría de los gobiernos requieren que las políticas de compensación de trabajadores cubran:

Tratamientos médicos: Además de las citas médicas, la compensación de trabajadores a veces cubre medicamentos recetados, viajes hacia y desde tratamientos y equipo médico necesario.
Salarios perdidos: esto generalmente se paga en forma de pagos semanales por discapacidad de aproximadamente el 60% del salario de los trabajadores lesionados, dependiendo de la gravedad de la lesión.
Rehabilitación vocacional: casi todos los estados tienen algún tipo de programa de regreso al trabajo que brinda asesoramiento profesional, redacción de currículums y capacitación laboral.
Beneficios por fallecimiento: los familiares y otros dependientes de un trabajador que fallece a causa de sus lesiones pueden solicitar beneficios por fallecimiento que brindan apoyo financiero y cubren los gastos del funeral. Por lo general, son un porcentaje del salario semanal promedio del empleado y están limitados a una cierta cantidad.

Los empleados lesionados tienen derecho a todo el tratamiento médico apropiado y necesario, por lo que las pólizas de compensación para trabajadores no tienen deducibles ni límites de cobertura. Sin embargo, algunos estados restringen la cobertura al limitar algunos tipos de tratamientos. Por ejemplo, a un trabajador solo se le puede permitir un cierto número de sesiones de fisioterapia.

¿Qué sucede si mi empleador no tiene cobertura de compensación para trabajadores?

Los empleados cuyas empresas no tienen una política de compensación para trabajadores generalmente tienen dos opciones:

Demandar a su empleador por lesiones personales
Presentar un reclamo ante el fondo de empleadores no asegurados de su estado

Las demandas pueden tardar meses, incluso años, en completarse, por lo que un empleado que sigue esta ruta puede terminar pagando sus facturas médicas de su bolsillo durante mucho tiempo. Además, es posible que tengan que demostrar que el empleador hizo algo mal para ganar el caso. Mientras tanto, el pago puede ser mayor que el de la compensación de trabajadores porque el fallo puede incluir dinero por dolor y sufrimiento y daños punitivos.

Presentar un reclamo con el fondo de empleadores no asegurados de su estado generalmente hace que el dinero esté en su mano más rápido, pero limita la cantidad que puede recibir de la misma manera que lo hace el seguro de compensación para trabajadores. Además, no todos los estados tienen un fondo de empleadores sin seguro, por lo que es posible que desee consultar con la junta de compensación de trabajadores de su estado.

Los empleadores deben tener en cuenta que si están obligados a pagar la compensación de los trabajadores y no lo hacen, pueden enfrentar severas sanciones por incumplimiento , incluidas multas y, a veces, incluso penas de cárcel. Incluso pueden ser considerados responsables de las facturas médicas de sus empleados, según las leyes estatales.

Conclusión

Este artículo proporciona una descripción general de lo que cubre el seguro de compensación para trabajadores. Sin embargo, cada estado tiene diferentes pautas que debe seguir su política específica. Para comprender la cobertura de compensación para trabajadores, trabaje con un agente de seguros con licencia, preferiblemente uno con mucha experiencia en compensación para trabajadores.